这三个误治的医案,都很有借鉴性
张以培 时间:2020-10-10

医生在治疗疾病中常不自觉地发生一些工作差误,笔者在临证中也曾发生误诊,错治的现象,为了鉴戒今后,援引三例,供同道参考。

【例一】邪入膜原

戴某,男,37岁,商人。1989911日初诊。

自去年秋,即感恶寒发热,头昏痛,纳不馨,前医多次诊治,予安乃近,抗生素,激素,输液等治疗,药则,热退,药停诸症,一如既往,缠绵不断,病近一年。余诊之:每到傍晚前后即恶寒发热,头昏而痛,身倦体怠,口干不思饮,胸脘痞闷,欲作呕恶,纳食不馨,舌苔微黄而腻,脉弦数。

余认为邪在少阳,给予小柴胡汤加味,三剂后,诸症如前,寒热较前更增,又给予蒿芩清胆汤仍不应。血常规、血沉、X线胸片、肝功能等,均无异常,原因何在?

经反复推敲,认为湿热内蕴,邪伏膜原,遂投柴胡达原饮以清热化湿,透达膜原。药用:柴胡、黄芩,半夏、枳壳,桔梗,陈皮,草果、槟榔、杏仁、苡仁、白蔻仁、滑石、厚朴。竟一剂知,二剂已。予参苓白术散加减善后。

按:湿热久羁,邪伏膜原,表里失和,三焦气化失畅,形成似疟非疟之证,因湿热蕴结,胶着难解,故上述诸证缠绵年余。

吴又可《温疫论》说:“此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减;又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,……宜达原饮。”余宗其意,采用俞氏《重订通俗伤寒论》中柴胡达原饮加减,以柴胡、黄芩清解半表半里之热,槟榔、厚朴、草果开达膜原,三仁、黄芩、滑石清热利湿,陈皮、枳壳、桔梗理气宣通,诸药合用使邪有出路,所以效果明显。

【例二】痛经

王某,女,22岁,1985718初诊。

经来腹痛。16岁初潮后每次月经来潮时觉有腹痛感,当时痛势不太重,尚可忍受,未治疗。去冬今春,经来腹痛较剧,经后疼痛仍然不止,甚者延至下次月经来潮,如此周而复始。经期经量较正常,经色紫有血块,舌苔平,脉沉。

余以为寒邪客于胞宫,寒湿凝滞,气血流行不畅,治以温经散寒,活血化瘀。方用少腹逐瘀汤加减,药用:当归、赤芍、川芎、干姜、肉桂、制乳香、制没药、制苍术、白云苓、制香附、失笑散、炒艾叶。三剂,嘱其下次月经来潮前,再来调治。

二诊,药后腹痛未减,并连腰部,余认为寒邪欲去,气血将行,必有所反应,仍按上法再服三剂。

三诊,调治二个月经周期,诸证如旧,经量减少,腰腹部除疼痛外,又觉作坠感,腰膝无力,时头昏,脉沉细。前二次以温经散寒,活血化瘀,理应血和痛止,而不应,何故呢?

余再三考虑,此属肝肾虚亏,冲任失养,改投益肾补肝,温补奇经,佐以温经散寒。方用调肝汤加减,药用:熟地黄,当归,炒白芍、山萸肉、淫羊藿、巴戟天,炒杜仲,怀山药、党参、黄芪、炙甘草、阿胶、肉桂、炮姜、小茴香。五剂。

四诊,药后腹痛、下坠感已除,惟经来时腹部还有轻微痛感,效不更方,再进五剂。

按:患者年值青春期,肾气初旺,脏腑功能未完全成熟之际,即受寒邪侵入,而致肾阳早伤,精血化生不足,冲任不得温养,冲任为血海,任主胞脉,冲任失养,而致痛经。青春期妇女应着重摄肾为主,所以用调肝汤治之能奏效。傅青主说:“益以补肾之味,则水足而肝气益安,肝气安,则逆气顺,又何痛有哉”。

【例三】气瘿

蔡某,女,26岁。妊娠期间,自觉发热,手足心热常烦躁,易激动,好郁怒,心悸(心率130/分左右)、气喘。西医曾给予安定、心得安、维生素B1等西药治疗,未好转。

后就诊于余,余则用养血疏肝,安神保胎之药数剂,诸证未减。其家人恐服药过多,导致胎儿先天性畸形,故停药。后足月顺产一女婴。产后上述诸证如前,又多次来就诊,曾按阴虚火旺,治以滋阴清热,养心安神,用天王补心丹化裁,不效;又按气血虚亏,治以补益心脾,养血安神,给予归脾汤加减,病未减;再之认为心胆虚怯,投之镇静定志,养心安神之安神定志丸进退,症未增损。患者又出现心情焦虑不安,头昏失眠等。经化验及检查,结果未发现器质性病变。

余再度思考、观其面部,两眼球微突,结喉部略肿大,肤色不变。说话发音稍有不爽,同时颈部略有紧迫感,舌质红苔微黄后根腻,脉弦滑。

此为气瘿,属肝郁不舒,痰气蕴结于结喉,法宜疏肝解郁,理气化痰。用丹栀逍遥散合四海解郁丸出入。连进十五剂,诸证告减,嘱其持原方再服五剂,继以养肝柔肝,补益心脾之法,方用一贯煎合归脾汤调理而愈。

按:患者妊娠期间,体内阴血聚以养胎,消耗过于平人,出现阴血亏虚,肝失濡养,以致肝气横逆,疏泄失司,气机为此流行不畅而。气机阻滞,津液不能输布于全身,留聚成痰,随经络上行结于结喉而形成瘿病。肝气有余则生火,邪内郁则见发热、烦躁、好怒等。

由于囿于妊娠阴血亏虚,忘却孕妇“有故无殒,亦无殒”之说,产后施治方法仍以补血安神为主,未奏效,若不思路扩大,细致观察,再三询问,是难确诊。

上三例,实属误诊错治,问诊时不详细,对病情没有完全了解和掌握;诊断时没有认真地综合分析疾病的病理机制以及某些病特有证状,足以令人深省。

本文摘自中医临床与保健1993年第五卷第四期,作者/张以培。

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