桂枝汤加附子、白术、茯苓,治中风后遗症案
娄绍昆 时间:2019-11-12

患者为男性,今年70岁,患高血压病20多年,长期服降血压药。2个月前突然摔倒,处于昏迷状态。经住院检查,诊断为脑梗阻、缺血性中风。经治疗,病情好转而出院,可是右侧手足完全瘫痪了,变成了右半身不遂。

2006417日求诊于中医进行调理。患者中等偏瘦身材,神疲乏力,血压正常。右半身不遂,不能行走,右手握物无力,右足稍微能活动一些。恶风恶寒,肢冷自汗,小便无力,大便每天自然排出,睡眠尚可,下肢时有浮肿。舌大淡暗,苔薄白,脉缓。腹肌按之无力,脐部悸动。

病人不愿意针灸,试投桂枝汤加附子、白术、茯苓治疗。桂枝10g,白芍10g,甘草5g,生姜5片,大枣3 枚,附子10g,白术10g,茯苓15g

1个月后,病情有明显好转,手握力度增加,在家中能拄着拐杖行走了。在原方的基础上加减化裁,连服半年,患者有明显进步,现在不需要拐杖也能慢慢走路,手能握筷子吃饭。总之,生活能够勉强自理,身体状态稳定。


临证心悟

患者有高血压病20多年,长期服降压药,血压控制得很好,避免了出血性中风,然而却迎来了意想不到的缺血性中风,所以人们需要反思西医降压疗法的得失。

经方医学在临床中对中风的预防与中风后遗症的诊治有一定的作用。根据临床方证辨证大量病例的统计,实证病人出现大柴胡汤证、三黄泻心汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、防风通圣散证较多;虚证病人出现金匮肾气丸证、镇肝息风汤证、补阳还五汤证为多;而一般病人出现桂枝汤加附子白术茯苓证、小续命汤证较多。在一般病人中,胖人中风后遗症中的小续命证较多,瘦人中风后遗症中的桂枝汤加附子白术茯苓证较多。

桂枝汤加附子、白术、茯苓,其实就是桂枝汤与苓桂术甘汤、真武汤的合方。刘渡舟老师认为,脑梗阻一病要考虑“水气上冲”,苓桂术甘汤与真武汤是治疗水气病的主方,所以在方证相对应的背后,还有许多深层次的东西值得进一步研究。

对于中风的诊治,后世医学与经方医学有着非常不一样的认识。离开临床的有关“真中风”“类中风”过于偏重病因病机理论方面的探讨,与临床实践不甚符合,对初学者有先入为主的误导作用,使其不敢使用辛温剂。张山雷的《中风斠诠》对续命汤等辛温剂治疗中风也是持反对态度的,并谓喻嘉言等人引用此方“论者新奇,病者无命”。

不要把现代药理的结论作为辨证的金指标。如认为麻黄、桂枝有升高血压的作用,因此高血压、中风病人基本都被禁用,如治疗与预防中风极为有效的防风通圣散的说明书就是这样写的。

其实防风通圣散、桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤治疗中风后遗症是临床反复筛选出来的方药,不是医师闭门造车的产物。

唐代诊治中风后遗症基本上就是运用桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤这类方子,《千金要方》中光是以“续命汤”为命名的方就有10多个,不同的药物组合的大续命汤就有4个,其他还有如小续命汤、麻黄续命汤、续命煮散、西州续命汤等,用药都不离辛温,这些方药对于改善心脑血管的循环起到了积极的作用。

日本汉方家曲直濑玄溯于安土桃山时代用续命汤治愈天皇的脑中风,就是一个著名的病案。医师的脑子中如果没有十分的把握,面对天皇这样的病人,岂敢投用续命汤?

本文文字选自《娄绍昆经方医案医话》。

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