就用3味药,解决74岁老太的腹胀和呕吐
杨震 时间:2019-11-04

李某,女,74岁,陕西西安人,退休。

初诊:2011111日以“间断上腹胀痛3月余,加重3天”为主诉就诊。

患者3个月前始感上腹胀痛,间断性发作,3天前上述症状加重,伴反酸、呃逆、嗳气,感口苦,曾呕吐3次,呕吐物为胃内容物,总量约400mL,非喷射状,

在家服“奥美拉唑”,效不佳,3天未解大便,小便黄,睡眠差。予“头孢他啶”抗炎、“奥美拉唑”抗酸,以及“地西泮”“甲氧氯普胺”“平衡盐”等对症治疗,症状无缓解。剧烈呕吐,全身无力,不能入睡,又予胃肠减压等处理仍无效。墨菲征阳性,左下腹可触及包块,无压痛,肠鸣音减弱,余同前。

急查电解质:钾2.50mmol/L。腹部B超:肝大小正常,回声略增粗;脾大;胆囊颈部可见一折叠光带,液区清晰,胆囊壁不厚。腹透:腹部可见少许肠气及内容物分布,未见肠管扩张及液平,两膈下未见游离气体。胃镜:浅表糜烂性胃炎伴胆汁反流。血常规:白细胞计数7.28×109/L,中性粒细胞百分比79.2%,肝肾功均正常。腹部CT:肝脏边缘光滑、大小正常,胆囊炎不排除。


诊断为呕吐,属胆胃上逆证,为胆汁逆反胃腑,酸碱相击,灼伤胃腑所致,用小承气汤灌肠。

大黄12g 厚朴6g 枳实9g4剂,水煎灌肠,每日2次。

二诊:2011115日,给予小承气汤灌肠后,解块状大便4枚。2 日后恶心、呕吐缓解,可进少许流食,腹部胀痛减轻,睡眠改善。复查血钾2.90mmol/L

3日后灌肠又解坚硬大便2枚,上述症状进一步好转。4日后恶心、呕吐消失,无腹痛,有食欲,睡眠好。

按语:本例患者为胆汁反流性胃炎,就诊时消化道症状重,西医已给予抗炎、止痛、补液、抑酸等治疗,且患者因惧怕服中药后呕吐不能口服,故给予小承气汤灌肠以降浊气、通脏腑,药证合拍,上病下治,故显卓效。

小承气汤出自汉代张仲景《伤寒论》,峻下热结,急下存阴,是阳明腑实证的名方。其用苦寒泻下之品,治中焦实热,燥结于阳明,此法又称“釜底抽薪”。

虽方中药简,但力专效宏,可谓一大特色,后世临证遇胃肠有形之邪,结滞不通,腑气不行,积痹壅塞之证,可一荡而去之。本例患者为胆汁反流引发的胃炎,证属胆胃不和,通降失司。

胃肠减压虽能减轻肠道压力,促进胆汁排泄,但违反了胃肠道生理的传导特性,患者痛苦万分。

此患者年龄较大,邪实正却尚不完全虚,因实中夹虚,应用小承气汤,且未过下,以免耗伤正气,宜遵循“衰其大半”“中病即止”的原则,注重保护胃气。

“结有他因,不可独下”,在下的同时,予补钾、抗炎等治疗。总之,小承气汤灌肠治疗胆汁反流性胃炎,可使浊气降、脏腑和,药证合拍,上病下治,故显卓效。

本文来源:中医出版,文字选自《杨震相火气机学说研习实践录·医案医话集》作者:杨震。

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